Carie dentaire : de la tache crayeuse à l'abcès, en 4 stades

L'émail qui recouvre la couronne de chaque dent est le tissu le plus dur du corps humain, rappelle l'Assurance Maladie. Il suffit pourtant d'acides fabriqués par des bactéries à partir du sucre pour le percer, lentement et sans la moindre douleur au début. C'est tout le paradoxe de la carie dentaire : la phase où elle se soigne le plus simplement est aussi celle où personne ne la sent.

Carie dentaire : un trou creusé par des acides, pas par le sucre lui-même

Une carie est une destruction progressive de la dent par des bactéries. Celles-ci vivent dans la plaque dentaire, un enduit blanc et collant formé de protéines salivaires, de déchets alimentaires et de germes, qui se dépose sur les dents et les gencives. Certaines espèces, comme Streptococcus mutans, transforment les sucres en acides. Ce sont ces acides qui déminéralisent l'émail, puis la dentine située dessous.

Le sucre n'abîme donc pas la dent directement : il nourrit les bactéries. La salive, elle, neutralise les acides et répare les micro-altérations de l'émail.

Structure de la dent : trois couches, trois niveaux de gravité

Une dent se compose de :

• l'émail, coque minérale de la partie visible (la couronne), sans nerf ;
• la dentine, de couleur jaune, moins dure, qui contient des terminaisons nerveuses ;
• la pulpe, au centre, seul tissu vivant, avec vaisseaux sanguins et nerfs, enfermée dans un espace qui ne peut pas gonfler.

Une carie se développe toujours de l'extérieur vers l'intérieur. Chaque couche franchie change les symptômes et le soin nécessaire.

Les 4 stades d'une carie, du plus discret au plus grave

L'Assurance Maladie décrit quatre phases. Sans traitement, le passage de l'une à l'autre est irréversible et peut aller jusqu'à la perte de la dent.

Stade 1 : la carie de l'émail

Elle naît dans les sillons des molaires ou entre deux dents, là où la plaque s'accumule le plus. La déminéralisation forme une tache blanche crayeuse, ou brune si l'évolution est lente. Elle ne fait pas mal et passe presque toujours inaperçue. Seul le chirurgien-dentiste la repère, à l'examen visuel sous une lumière adaptée, parfois avec des tests thermiques ou une radiographie.

Stade 2 : la carie de la dentine

Une fois l'émail franchi, les acides attaquent la dentine. Comme elle contient des fibres nerveuses, la dent devient sensible au froid, au chaud, aux aliments sucrés et acides. Ces douleurs restent inconstantes, d'intensité variable, et bien localisées. Une cavité, visible à l'œil nu, se creuse dans la couronne. La pulpe est encore vivante et la dent fabrique même un peu de dentine réparatrice pour se protéger. Une consultation devient nécessaire.

Stade 3 : la pulpite, ou rage de dent

Si rien n'est fait, la carie atteint la pulpe, qui s'enflamme. Comme ce tissu est enfermé dans une cavité rigide, l'inflammation provoque une douleur forte, continue, d'apparition brutale, qui s'étend à la zone du visage correspondant à la dent. Vidal note qu'à ce stade la douleur peut réveiller la nuit et se déclencher à la pression. L'Assurance Maladie parle ici de consultation en urgence.

Stade 4 : la nécrose et l'abcès dentaire

La pulpe meurt et l'infection peut former un abcès au bout de la racine. Enfermé, il ne s'évacue pas seul. Il peut faire enfler les tissus du visage (cellulite), gagner l'os jusqu'à provoquer une sinusite, ou se drainer par un petit canal jusqu'à la gencive ou la peau (fistule). Parfois, elle devient chronique sans bruit et forme un granulome, visible seulement à la radiographie.

Quand une carie devient urgente

La difficulté vient du fait que la douleur n'est pas un indicateur fiable. Elle est absente au début, et elle peut même diminuer quand la pulpe se nécrose, alors que l'infection progresse. Chez un jeune enfant, une personne âgée ou une personne handicapée, elle est aussi difficile à exprimer ou à localiser.

Un rendez-vous dans la journée chez un chirurgien-dentiste s'impose devant :

• une douleur dentaire intense et continue, qui réveille la nuit ;
• un gonflement de la joue, de la gencive ou du visage ;
• de la fièvre associée à une douleur dentaire ;
• un écoulement de pus dans la bouche.

Un gonflement qui s'étend vers l'œil ou le cou, une difficulté à avaler, à respirer ou à ouvrir la bouche relèvent d'une urgence médicale : appeler le 15 (le 114 par SMS pour les personnes sourdes ou malentendantes). Chez les personnes immunodéprimées ou atteintes de maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, cancer, bronchopneumopathie obstructive), les germes d'un abcès peuvent passer dans le sang et provoquer des infections à distance, d'où l'intérêt d'un avis rapide dès les premiers signes.

En attendant le rendez-vous, aucun médicament n'est à prendre sans l'avis d'un pharmacien ou d'un médecin, surtout en cas de traitement en cours ou de grossesse.

Ce que fait le chirurgien-dentiste, stade par stade

Une partie de dent détruite ne se reconstitue pas. Le principe du traitement est d'enlever le moins possible de tissu sain et, chaque fois que c'est réalisable, de garder la dent vivante.

Sans percer : reminéraliser l'émail

Quand seul l'émail est touché, très superficiellement, le dentiste peut appliquer un vernis fluoré qui aide la surface à se reminéraliser, ou poser une résine incolore dans les sillons profonds (scellement).

Le plombage : nettoyer puis obturer

Dès que la dentine est atteinte, il faut retirer tout le tissu infecté puis combler la cavité : c'est l'obturation. Le matériau dépend de la taille et de l'emplacement de la lésion : amalgame (alliage de mercure et d'argent) ou composite collé, plus discret et plus économe en tissu dentaire.

Quand la perte de substance est volumineuse, une pièce fabriquée en laboratoire à partir d'une empreinte peut être collée sur la dent, en composite, céramique ou or. Ce sont les inlays et onlays, plus résistants qu'un plombage réalisé directement au fauteuil.

Pulpe touchée : dévitalisation et couronne

Si la pulpe est atteinte, le dentiste la retire entièrement, nettoie et désinfecte les canaux des racines, puis les obture avec de la gutta-percha et un ciment : c'est la pulpectomie, réalisée sous contrôle radiographique. Chez les jeunes patients, un coiffage pulpaire peut parfois permettre de garder la pulpe vivante.

Une dent dévitalisée devient plus fragile. Elle est ensuite reconstituée, souvent par une couronne dentaire en métal ou en céramique, posée parfois sur un ancrage dans la racine (inlay-core). Si la dent est trop délabrée, l'extraction devient la seule option, avec ensuite une prothèse ou un implant pour la remplacer.

Pour les personnes à risque d'endocardite (certaines anomalies de valve cardiaque, sonde intracardiaque), les soins invasifs suivent un protocole strict décidé par le praticien : il faut lui signaler ces antécédents avant tout geste.

Remboursement des soins d'une carie

Les soins dits conservateurs (détartrage, obturation, dévitalisation) sont remboursés par l'Assurance Maladie sur la base des tarifs conventionnels, la complémentaire santé prenant en charge tout ou partie du reste selon le contrat. Les couronnes posées après une dévitalisation relèvent des prothèses : une partie d'entre elles entre dans le panier 100 % Santé, sans reste à charge, d'autres sont à tarifs modérés ou libres. Avant tout soin prothétique, le praticien doit remettre un devis : le mode d'emploi du devis dentaire aide à le lire ligne par ligne.

Pour les enfants et les jeunes, le dispositif M'T dents tous les ans ! offre un rendez-vous de prévention chaque année, de 3 à 24 ans. Les soins décidés lors de ce bilan et réalisés dans les 6 mois sont aussi offerts, sur présentation de la carte Vitale et de l'attestation de complémentaire. L'orthodontie, les prothèses et les inlays-onlays n'en font pas partie. Un examen de prévention est également pris en charge à 100 % pendant la grossesse, du 4e mois jusqu'à 6 mois après l'accouchement.

Facteurs de risque : pourquoi certaines bouches se carient plus

Les caries touchent tous les âges. Elles apparaissent avec les premières dents de lait, deviennent plus fréquentes jusqu'à l'âge adulte avancé et restent élevées chez les personnes âgées. Plusieurs facteurs augmentent le risque :

• le grignotage : l'acidité ne retombe jamais entre deux prises sucrées ;
• le saccharose des gâteaux, sodas et confiseries, cité en premier par l'Assurance Maladie ;
• un brossage insuffisant ou sans dentifrice fluoré ;
• des dents plus vulnérables : émail mince ou mal minéralisé, sillons très creusés, dents mal alignées qui retiennent les débris ;
• un appareil orthodontique, qui complique le nettoyage ;
• la grossesse, avec ses fringales, ses vomissements et son reflux ;
• chez le bébé, le biberon d'endormissement : lait ou jus stagne sur les dents pendant que la salive diminue, et les incisives supérieures noircissent puis se fracturent.

La première molaire définitive, qui pousse vers 6 ans, est fragile car sa minéralisation n'est pas achevée : le dentiste peut en sceller les sillons.

Prévenir les caries au quotidien

Les recommandations de l'Assurance Maladie tiennent en quelques gestes, valables toute la vie :

• se brosser les dents deux fois par jour, deux minutes, matin et soir avant le coucher ;
• utiliser un dentifrice fluoré dont la teneur est adaptée à l'âge ; en cas de risque élevé, le dentiste peut prescrire un dentifrice plus concentré ou appliquer un gel fluoré ;
• limiter les prises sucrées aux repas et éviter le grignotage ;
• après le déjeuner, à défaut de brossage, boire un verre d'eau ou mâcher quelques minutes un chewing-gum sans sucre pour stimuler la salive ;
• compléter le brossage par le fil dentaire ou des brossettes entre les dents ;
• consulter au moins une fois par an, même sans douleur, et plus souvent si le dentiste le conseille.

Chez l'enfant, le brossage commence dès la première dent, avec une brosse à poils extra-souples. Avant 6 ans, ce sont les parents qui brossent ; vers 6 ou 7 ans, l'enfant le fait sous surveillance. Les dents de lait cariées doivent toujours être soignées : elles guident la pousse des dents définitives et une infection peut s'étendre. Côté assiette, les repères d'une alimentation équilibrée rejoignent ceux de la santé dentaire : peu de produits sucrés, des repas réguliers.

Questions fréquentes

Une carie peut-elle disparaître toute seule ?

Non, une fois la cavité formée. Au tout premier stade, une tache d'émail déminéralisé peut se reminéraliser avec le fluor et la salive, d'où l'intérêt du dépistage précoce. Dès que la dentine est atteinte, seul un soin du chirurgien-dentiste arrête la progression.

Comment savoir si on a une carie ?

Au début, aucun signe. Ensuite apparaissent une sensibilité au froid, au chaud ou au sucré, une tache brune, un trou visible ou un aliment qui se coince toujours au même endroit. Seul l'examen dentaire, éventuellement avec radiographie, confirme le diagnostic.

Une carie est-elle contagieuse ?

Les bactéries en cause sont présentes naturellement dans la bouche de chacun, selon l'Assurance Maladie. Ce qui fait la différence, c'est ce qui les nourrit et le temps qu'elles restent sur les dents : brossage, fluor et limitation du sucre restent les leviers reconnus.

Carie douloureuse le week-end : qui appeler ?

Appeler son cabinet dentaire : le répondeur indique souvent le praticien de garde. L'Assurance Maladie recommande de consulter en urgence dès qu'une douleur devient forte et continue. Un gonflement qui gagne le visage ou le cou, ou une gêne pour respirer ou avaler, justifie d'appeler le 15.

Combien de temps dure le soin d'une carie ?

Une obturation simple se fait en général en une séance. Une dévitalisation peut en demander une ou plusieurs, suivies de la pose d'une couronne quelques semaines plus tard. Le praticien précise le nombre de rendez-vous selon l'état de la dent.

Sources et références

• Assurance Maladie (ameli.fr), Comprendre les caries dentaires — www.ameli.fr
• Assurance Maladie (ameli.fr), Symptômes et évolution de la carie dentaire — www.ameli.fr
• Assurance Maladie (ameli.fr), Traitement des caries — www.ameli.fr
• Assurance Maladie (ameli.fr), Prévenir les caries dentaires — www.ameli.fr
• Assurance Maladie (ameli.fr), M'T dents tous les ans ! — www.ameli.fr
• Vidal, Carie — www.vidal.fr