Stent : le treillis qui garde une artère du cœur ouverte

En mars 1986, un cardiologue français implante pour la première fois chez l'homme un petit treillis métallique dans une artère coronaire. Moins de vingt ans plus tard, selon l'Académie nationale de médecine, plus de 110 000 personnes par an bénéficient en France d'une angioplastie coronaire, et au moins un stent est posé dans plus de huit interventions sur dix. Ce geste, devenu l'un des plus courants de la cardiologie, reste pourtant mal compris de ceux qui le reçoivent.

Comprendre ce qu'est un stent, pourquoi on le pose et ce qu'il impose ensuite aide à poser les bonnes questions au cardiologue et à suivre le traitement sans se tromper. Les informations ci-dessous sont générales : seule l'équipe qui vous suit peut dire ce qui s'applique à votre situation.

Un stent, c'est quoi exactement ?

Un stent est une endoprothèse : un petit tube cylindrique en mailles métalliques, souple et extensible, que l'on place à l'intérieur d'une artère. Replié, il a le diamètre d'un fil épais ; une fois déployé, il s'ajuste à la paroi du vaisseau comme un grillage qui l'empêche de se refermer. L'Assurance Maladie le décrit comme un « petit tube en mailles métalliques qui maintient l'artère ouverte ».

Le mot désigne surtout, dans le langage courant, le stent coronaire, celui qui se pose dans les artères du cœur. On en utilise aussi dans d'autres territoires (artères des jambes, carotides, voies biliaires, uretères), mais le principe et le suivi diffèrent ; cet article se concentre sur le stent cardiaque.

Pourquoi les artères du cœur se rétrécissent

Le muscle cardiaque est nourri par les artères coronaires, qui courent à sa surface. Avec l'âge, le tabac, l'excès de cholestérol, le diabète ou l'hypertension, des dépôts graisseux appelés plaques d'athérome s'accumulent dans leur paroi. L'artère se rétrécit (on parle de sténose) et le sang passe moins bien. À l'effort, le cœur manque d'oxygène : c'est l'angine de poitrine, ou angor. Si une plaque se fissure et qu'un caillot bouche brutalement l'artère, une partie du muscle n'est plus irriguée : c'est l'infarctus du myocarde.

Pour mieux connaître ces facteurs de risque, la lecture d'un bilan est un bon point de départ : notre article sur le cholestérol et le bilan lipidique détaille les valeurs que le médecin surveille.

Angioplastie et stent : deux gestes qui vont ensemble

Le stent n'est jamais posé seul. Il accompagne une angioplastie coronaire, que les cardiologues appellent aussi intervention coronarienne percutanée. Le principe : un ballonnet monté sur un cathéter est amené jusqu'au rétrécissement puis gonflé, ce qui écrase la plaque contre la paroi et rouvre le passage. Le stent, serti sur ce ballonnet, se déploie en même temps et reste en place quand le ballonnet est dégonflé et retiré.

Pourquoi ne pas se contenter du ballonnet ? Parce qu'une artère simplement dilatée a tendance à se refermer. Le Manuel MSD indique qu'après une angioplastie au ballonnet seul, la resténose globale (le re-rétrécissement) atteint 30 à 45 %, et que l'artère se bouche à nouveau dans les jours suivants dans environ 5 % des cas. Le stent sert précisément d'armature contre ce retour élastique.

Dans quelles situations le cardiologue le propose

D'après le Manuel MSD, une angioplastie avec pose de stent est envisagée dans plusieurs cas :

• l'infarctus aigu, en urgence, pour rouvrir l'artère bouchée le plus vite possible ;
• l'angor instable, lorsque les douleurs changent de rythme ou surviennent au repos ;
• l'angor stable qui persiste malgré le traitement médicamenteux, ou qui revient après un infarctus ;
• une ischémie démontrée par des examens, même sans douleur franche.

Dans l'infarctus, le temps compte. L'Assurance Maladie précise que l'angioplastie n'est possible que si le délai est court, moins de 90 minutes depuis le début des symptômes ; au-delà, ou si l'équipe ne peut pas intervenir à temps, une thrombolyse (un médicament qui dissout le caillot) peut être proposée à la place, sauf contre-indication. Hors urgence, la décision se prend au cas par cas, après une coronarographie qui cartographie les artères. Quand les lésions sont nombreuses ou mal placées, un pontage chirurgical peut être préféré.

Comment se passe la pose d'un stent

L'intervention a lieu dans une salle de cathétérisme cardiaque, équipée d'un appareil de radiologie, et elle est réalisée par un cardiologue interventionnel. Le patient est éveillé ; seule la zone de ponction est anesthésiée localement.

1. La ponction. Un fin tube est introduit dans une artère du poignet (voie radiale), plus rarement au pli de l'aine (voie fémorale). Le Manuel MSD note que la voie radiale est désormais préférée : elle est moins inconfortable, permet de remarcher plus vite et réduit les saignements.
2. La coronarographie. Le cathéter remonte jusqu'à l'origine des artères du cœur. Un produit de contraste injecté rend les artères visibles à la radio et localise le rétrécissement.
3. Le franchissement. Un guide très fin traverse la zone rétrécie et sert de rail au ballonnet.
4. La dilatation et le déploiement. Le ballonnet est gonflé quelques secondes, le stent se plaque contre la paroi. Une gêne thoracique passagère peut être ressentie à ce moment.
5. Le contrôle. Une nouvelle injection vérifie que le sang circule bien. Si la zone malade est longue, plusieurs stents peuvent être posés bout à bout.
6. Le retrait. Le cathéter est retiré et un pansement compressif, souvent un bracelet gonflable au poignet, est laissé quelques heures.

La durée dépend du nombre et de la complexité des lésions. Dans un contexte programmé, l'hospitalisation est courte ; après un infarctus, le séjour est plus long, le temps de surveiller le cœur et d'ajuster les traitements.

Stent nu, stent actif : ce qui les distingue

Tous les stents ne sont pas identiques. On en distingue principalement deux familles, et une troisième encore à l'étude.

Le stent actif, aussi appelé stent « habillé », libère dans la paroi une substance qui freine la prolifération des cellules responsable du re-rétrécissement. Dans les essais présentés devant l'Académie nationale de médecine en 2005, la resténose à six mois tombait par exemple à 3,2 % avec un stent actif contre 35,4 % avec un stent nu. Ce gain a fait des stents actifs la solution la plus utilisée. Le choix appartient au cardiologue, selon le calibre de l'artère, la longueur de la lésion, le risque de saignement et les autres traitements du patient.

Le risque de resténose n'est pas le même pour tous : l'Académie souligne qu'il varie fortement selon les patients et augmente notamment chez les personnes diabétiques, en cas de lésion longue ou d'artère de petit calibre. Garder une glycémie maîtrisée fait donc partie du suivi ; notre article sur la glycémie et ses valeurs explique comment la lire.

Après la pose : le traitement à ne pas interrompre

Un corps étranger métallique dans une artère attire les plaquettes, ces cellules qui forment les caillots. Le risque principal des premières semaines et des premiers mois est la thrombose de stent : un caillot qui se forme dans le stent et bouche l'artère d'un coup. Rare, elle est grave : l'Académie de médecine rapporte qu'elle provoque un infarctus dans environ deux cas sur trois.

C'est pourquoi le cardiologue prescrit presque toujours une double antiagrégation plaquettaire : de l'aspirine associée à un second antiagrégant. Le Manuel MSD indique une durée d'au moins 6 à 12 mois dans le cas général, ajustée lorsque le patient prend aussi un anticoagulant. L'Académie rappelle que des thromboses tardives ont été observées sur stents actifs après l'arrêt de ce traitement. La règle pratique qui en découle est simple : ne jamais arrêter ni suspendre un antiagrégant de sa propre initiative, même pour un soin dentaire ou une petite intervention, sans en avoir parlé au cardiologue. Le dentiste ou le chirurgien doit être informé de la présence du stent et du traitement.

D'autres médicaments complètent souvent la prescription. Après un infarctus, l'Assurance Maladie cite quatre familles associées : bêta-bloquants, antiagrégants plaquettaires, statines et inhibiteurs de l'enzyme de conversion. Ils ne visent pas le stent lui-même, mais la maladie des artères, qui continue d'évoluer ailleurs.

Un stent ne guérit pas l'athérome

C'est le point le plus souvent mal compris. Le stent traite un rétrécissement précis, à un endroit précis. Les plaques peuvent progresser dans les autres segments des coronaires. L'Assurance Maladie insiste sur les changements de mode de vie qui accompagnent le traitement : alimentation équilibrée, arrêt du tabac, modération de l'alcool et activité physique régulière. Pour suivre ses taux de cholestérol et de sucre entre deux consultations, le mémo cholestérol et glycémie rassemble les repères utiles.

Les complications possibles de l'intervention

Le Manuel MSD chiffre les complications graves à moins de 1 % chacune pour la mortalité globale, l'infarctus lié au geste ou la dissection de l'artère nécessitant un pontage en urgence. Les saignements au point de ponction concernent 1 à 2 % des patients. Le produit de contraste peut fatiguer les reins, surtout chez les personnes dont la fonction rénale est déjà diminuée, ce qui justifie un bilan sanguin préalable et une bonne hydratation.

Les signes qui imposent d'appeler le 15

Après la pose d'un stent, certains signes ne doivent pas attendre le prochain rendez-vous :

• une douleur dans la poitrine semblable à celle qui a motivé l'intervention, qui serre, dure plusieurs minutes ou revient au repos : il faut appeler le 15 sans attendre, sans prendre le volant ;
• un essoufflement brutal, un malaise, des sueurs inhabituelles ;
• au point de ponction, un gonflement qui grossit, un saignement qui ne s'arrête pas en appuyant, une main froide, pâle ou engourdie du côté du poignet ponctionné ;
• des saignements inhabituels sous antiagrégants (selles noires, sang dans les urines, saignement de nez prolongé), à signaler rapidement au médecin, sans interrompre le traitement de soi-même.

Une prise en charge en affection de longue durée est possible après un infarctus : selon l'Assurance Maladie, le médecin traitant peut la demander avec le cardiologue hospitalier, et les soins liés sont alors pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de l'Assurance Maladie. D'autres repères sur le suivi des maladies chroniques figurent dans la rubrique Prévention et dépistage.

Questions fréquentes

Un stent au cœur, c'est une opération lourde ?

Non au sens chirurgical : le thorax n'est pas ouvert, le patient reste éveillé et seule la zone de ponction est anesthésiée. Il s'agit toutefois d'un geste dans les artères du cœur, réalisé à l'hôpital, avec une surveillance après coup.

Combien de temps dure un stent ?

Le stent métallique reste en place définitivement et ne s'use pas. Ce qui peut évoluer, c'est l'artère : un re-rétrécissement dans le stent ou l'apparition de nouvelles plaques ailleurs. D'où l'importance du suivi cardiologique régulier.

Peut-on sentir son stent ?

Non, le stent ne se sent pas. Une douleur thoracique après la pose n'est pas « le stent qui bouge » : elle doit être signalée, et appeler le 15 si elle ressemble à celle de l'infarctus ou de l'angor.

Peut-on passer une IRM ou les portiques d'aéroport avec un stent ?

La compatibilité dépend du modèle : il faut toujours signaler la présence du stent au radiologue avant l'examen et conserver les documents remis à la sortie de l'hôpital, qui précisent le dispositif posé. Ils peuvent aussi être présentés aux contrôles de sécurité si un portique réagit.

Combien de stents peut-on poser ?

Il n'existe pas de nombre maximal fixe. Selon l'Académie de médecine, la moyenne était d'environ 1,4 stent par patient au début des années 2000. Quand les lésions sont trop nombreuses ou complexes, le pontage chirurgical peut être discuté.

Sources et références

• Assurance Maladie (ameli.fr), Traitement de l'infarctus du myocarde — www.ameli.fr
• Académie nationale de médecine, Stents nus, stents habillés (J. Puel, Bull. Acad. Natle Méd., 2005) — www.academie-medecine.fr
• Manuel MSD (version pour professionnels), Interventions coronariennes percutanées — www.msdmanuals.com