Phlébite : du premier signe au mollet jusqu'au suivi

Comment un caillot capable de remonter jusqu'aux poumons peut-il passer inaperçu dans une jambe ? La phlébite superficielle se repère, avec son cordon chaud le long d'une varice. La phlébite profonde, elle, peut ne rien montrer : selon Vidal, elle donne peu de symptômes, voire aucun, dans la moitié des cas, alors que c'est elle qui expose à l'embolie pulmonaire. En France, l'Assurance Maladie, citant l'Inserm, compte chaque année de 50 000 à 100 000 phlébites et environ 40 000 embolies pulmonaires.

L'article suit l'ordre des événements, des situations à risque jusqu'au suivi des mois qui suivent, pour savoir à quel moment réagir.

Phlébite c'est quoi : un caillot, deux réseaux de veines

Le mot phlébite désigne une thrombose veineuse, c'est-à-dire la formation d'un caillot dans une veine. Elle touche surtout les membres inférieurs, en général une veine du mollet. Plus rarement, elle concerne le bras, les veines du cerveau, les veines digestives ou génitales.

Deux formes se distinguent selon la veine atteinte :

• La phlébite superficielle, aussi appelée paraphlébite, touche une veine proche de la peau, souvent une varice ou la veine saphène. Isolée, elle est jugée bénigne, mais elle peut gêner la marche et laisser des marques cutanées.
• La phlébite profonde touche une veine située dans le muscle. Le caillot peut y rester plusieurs jours sans bruit, puis s'étendre vers la cuisse et se fragmenter.

La gravité d'une phlébite ne vient pas tant de la jambe elle-même que du risque qu'un morceau de caillot remonte jusqu'aux poumons.

Avant le caillot : les situations qui préparent le terrain

Ameli décrit deux mécanismes. Le premier est la stase veineuse : quand le sang remonte mal vers le cœur, il stagne dans les jambes et coagule plus facilement. Le second est une coagulation plus active que la normale, parfois associée à une inflammation de la paroi de la veine.

Ce qui ralentit la circulation

• une immobilisation prolongée : plâtre, alitement après un accident, perte d'autonomie chez une personne âgée ;
• une chirurgie, surtout orthopédique (prothèse de hanche ou de genou, fracture de jambe), avec un risque maximal pendant les deux semaines suivant l'opération et qui reste élevé pendant deux à trois mois ;
• un long trajet en avion, en voiture ou en train sans bouger les jambes ;
• un cancer qui comprime une veine, une insuffisance cardiaque ;
• la grossesse et la période qui suit l'accouchement.

Ce qui rend le sang plus coagulable

• un antécédent de phlébite, qui augmente le risque de récidive ;
• certains traitements, comme les corticoïdes ou la contraception hormonale ; pour les pilules estroprogestatives, le risque est plus marqué la première année, et plus élevé avec les pilules de 3e et 4e génération qu'avec celles de 2e génération ;
• la déshydratation, l'obésité, le tabac ;
• un cancer, une maladie inflammatoire chronique comme la maladie de Crohn, une infection grave au Covid-19 ;
• une anomalie héréditaire de la coagulation, appelée thrombophilie.

La phlébite superficielle a un terrain plus spécifique : l'insuffisance veineuse chronique, qui passe souvent par des jambes lourdes, de petits vaisseaux visibles sur la peau, puis des varices. Ces varices limitées au réseau superficiel ne provoquent pas, à elles seules, de phlébite profonde.

Ces facteurs s'additionnent ; aucun ne signifie qu'une phlébite va survenir, mais chacun mérite d'être signalé au médecin avant une opération ou un long voyage.

Phlébite symptômes : ce que le mollet signale

Les symptômes dépendent de la veine touchée et du degré d'obstruction. Une veine partiellement bouchée peut ne rien faire sentir.

Les signes de la phlébite superficielle

La paraphlébite est la plus visible. Sur le trajet d'une veine, souvent une varice, apparaît un cordon rouge, chaud, dur et douloureux au toucher. Un léger gonflement local est possible. Ce tableau se voit et se palpe, ce qui explique que le diagnostic se fasse souvent à l'examen.

Les signes d'une phlébite au mollet

Pour la phlébite profonde de la jambe, Ameli relève plusieurs signes, qui peuvent être isolés :

• une douleur du mollet, présente dans 60 % des cas, spontanée ou réveillée en appuyant, qui peut gagner toute la jambe, avec souvent une impression de lourdeur ;
• un gonflement d'un seul mollet, qui devient plus dur et nettement plus gros que l'autre, parfois jusqu'à la cuisse ;
• une peau plus chaude, parfois bleutée ou violacée, avec des veines superficielles plus visibles.

Vidal ajoute des crampes, un engourdissement, une fièvre légère autour de 38 °C, et un signe que le médecin recherche : une douleur du mollet quand on relève le pied vers le genou (signe de Homans). Quand le caillot bloque fortement la circulation, la jambe gonfle franchement et la peau devient tendue, brillante, blanchâtre ou bleutée.

Ce qui doit alerter, c'est surtout l'asymétrie : une seule jambe douloureuse, gonflée ou chaude, sans coup ni effort qui l'explique, surtout dans l'une des situations à risque décrites plus haut.

Que faire pour une phlébite : les premières heures

Devant un mollet douloureux et gonflé d'un seul côté, la bonne réaction est de consulter le jour même : médecin traitant, médecin de garde, médecin vasculaire ou service d'urgence selon l'heure et l'intensité des signes. Vidal recommande de consulter en urgence dès l'apparition des symptômes et insiste sur un point : ne jamais masser la zone douloureuse, ce qui risquerait de détacher le caillot.

Une phlébite superficielle ne se traite pas non plus seule à la maison : selon Ameli, une phlébite profonde y est associée une fois sur quatre, et l'examen sert justement à la rechercher.

Les signes qui imposent le 15 ou le 112

Une embolie pulmonaire survient quand un fragment du caillot remonte vers le cœur et bouche une artère du poumon. Ameli demande d'appeler immédiatement le 15 ou le 112 (114 pour les personnes sourdes ou malentendantes) en cas de :

• respiration difficile, essoufflement inhabituel ;
• cœur qui s'accélère sans raison ;
• douleur brutale dans la poitrine ;
• malaise ou perte de connaissance ;
• crachats contenant du sang.

Ces signes peuvent survenir alors que la jambe ne fait pas mal : certaines phlébites ne sont découvertes qu'au moment du bilan d'une embolie.

Le jour du diagnostic : prise de sang et écho-doppler

Les symptômes seuls ne suffisent pas à affirmer une phlébite profonde. Le médecin confirme ou écarte le diagnostic par des examens, car traiter à tort expose aussi à des risques.

Le dosage des D-dimères

Les D-dimères sont des fragments de fibrine, le principal constituant d'un caillot, que l'on mesure par une prise de sang. Un résultat négatif permet d'écarter rapidement la phlébite. Un résultat positif ne suffit pas : il doit être confirmé par l'échographie avant de parler de phlébite. Les normes dépendent du laboratoire et le résultat s'interprète toujours avec l'examen clinique.

L'écho-doppler veineux

C'est l'examen de référence. Cette échographie couplée à l'analyse des flux étudie les veines, repère le caillot et son étendue, et mesure la circulation du sang dans la jambe. Pour une phlébite superficielle, il sert à vérifier qu'aucune veine profonde n'est atteinte.

Un angioscanner ou une IRM sont rarement utiles. Si aucune cause évidente n'est retrouvée, un bilan complémentaire peut être prescrit, par exemple de la coagulation, pour rechercher une thrombophilie ou une autre maladie.

Les semaines et les mois de traitement

Le traitement vise trois buts : empêcher le caillot de grossir ou de migrer vers les poumons, éviter une récidive et limiter les séquelles. Le choix des médicaments, leur dose et leur durée relèvent du médecin, au cas par cas.

Pour une phlébite profonde, Ameli décrit un traitement anticoagulant commencé dès que possible, d'abord par injections, puis relayé par des comprimés pendant plusieurs mois. Selon le médicament, il demande une surveillance par prise de sang, comme l'INR pour les antivitamines K ou le contrôle des plaquettes sous héparine. L'immobilisation doit être la plus courte possible. Une contention élastique est en principe prescrite dès le diagnostic, sauf contre-indication, pendant au moins trois mois ; quand elle n'est pas portée en permanence, elle s'enfile avant de se lever. Thrombolyse et filtre placé dans la veine cave restent réservés à des cas particuliers.

Pour une phlébite superficielle étendue, un anticoagulant en injection et une compression peuvent être prescrits ; l'insuffisance veineuse qui en est la cause est ensuite traitée pour limiter les récidives.

Vivre avec un anticoagulant

Ameli liste des précautions concrètes :

• prendre exactement ce qui est prescrit et ne prendre aucun autre médicament sans avis médical, à cause des interactions ;
• signaler le traitement à chaque professionnel de santé, dentiste compris ;
• consulter vite devant un saignement inhabituel, appeler le 15 ou le 112 si le saignement est important ;
• éviter les sports violents et les travaux qui exposent aux coupures ou aux chutes ;
• sous antivitamines K, garder les aliments riches en vitamine K, sans excès ;
• ne jamais arrêter le traitement de soi-même.

Les résultats d'INR successifs se suivent plus facilement quand on les note au même endroit, à l'image du carnet de suivi des analyses, à présenter à chaque consultation.

Après la phlébite : récidive et maladie post-thrombotique

Dans la majorité des cas, les symptômes s'atténuent sous traitement et le caillot se résorbe peu à peu. Deux complications restent à surveiller.

La récidive est possible, surtout si le traitement a été trop court ou mal dosé. La paraphlébite récidive aussi fréquemment quand des varices persistent.

La maladie post-thrombotique apparaît à moyen terme quand la veine reste en partie obstruée par du tissu cicatriciel et que ses valvules anti-reflux sont abîmées. Le sang reflue, la jambe gonfle de façon durable et douloureuse, devient lourde, des varices apparaissent, et la peau peut s'abîmer jusqu'à l'ulcère. Vidal estime qu'elle touche 20 à 50 % des thromboses veineuses profondes. La contention et la reprise progressive de la marche font partie des mesures que le médecin peut proposer ; pour retrouver une activité régulière sans brûler les étapes, la méthode décrite pour reprendre le sport après une pause peut servir de base, avec l'accord du médecin.

Avant tout nouveau voyage, toute opération, même petite, ou une extraction dentaire, Ameli conseille de demander l'avis du médecin quand on a déjà fait une phlébite.

Questions fréquentes

Peut-on marcher avec une phlébite ?

L'immobilisation doit être la plus courte possible selon Ameli, et la marche avec contention fait souvent partie de la prise en charge. C'est au médecin de dire quand et comment marcher une fois le diagnostic posé et le traitement commencé.

Comment reconnaître un début de phlébite ?

Un début de phlébite peut se limiter à une gêne ou une lourdeur d'un seul mollet, une douleur à la pression, une légère chaleur. Sans examen, impossible de trancher : ces signes d'un seul côté, surtout après une opération, un plâtre ou un long trajet, justifient une consultation rapide.

Une phlébite peut-elle passer toute seule ?

Une phlébite profonde non traitée expose à l'embolie pulmonaire tant que le caillot persiste. Même la phlébite superficielle demande un examen, car une phlébite profonde l'accompagne une fois sur quatre.

Quelle différence entre phlébite et thrombose ?

Les deux termes désignent le même phénomène : phlébite est le mot courant, thrombose veineuse le terme médical. On précise ensuite « superficielle » ou « profonde » selon la veine touchée.

Les crampes au mollet sont-elles un signe de phlébite ?

Vidal cite les crampes parmi les signes possibles d'une phlébite profonde, mais elles ont bien d'autres causes. Ce qui doit faire consulter, c'est une douleur qui persiste avec un mollet gonflé, chaud ou plus dur que l'autre, d'un seul côté.

Une phlébite au bras, est-ce possible ?

Oui, plus rarement : Ameli cite les membres supérieurs parmi les localisations possibles. Un bras douloureux et gonflé d'un seul côté appelle la même conduite, une consultation rapide.

Sources et références

• Assurance Maladie (ameli), Phlébite : définition et facteurs favorisants — www.ameli.fr
• Assurance Maladie (ameli), Phlébite et paraphlébite : symptômes et diagnostic — www.ameli.fr
• Assurance Maladie (ameli), Traitement de la phlébite et de la paraphlébite — www.ameli.fr
• Vidal, Les symptômes et les complications de la thrombose veineuse — www.vidal.fr